Prekonsepsiyonel Danışmanlık

Prekonsepsiyonel Bakım Nedir?

Prekonsepsiyonel bakım, WHO (2013 raporunun 2025 revizyonu) tarafından "kadın, erkek ve çiftlere gebelik öncesinde sağlanan biyolojik, davranışsal ve sosyal sağlık müdahaleleri seti" olarak tanımlanır. 2026 ACOG Committee Opinion #762 (2024 güncellemesi), prekonsepsiyonel danışmanlığı ayrı bir tıbbi hizmet basamağı olarak konumlandırmıştır. Amaç sadece gebeliğe hazırlamak değil; anne-bebek ölümlerini azaltmak, konjenital anomalileri önlemek, obstetrik komplikasyonları (preeklampsi, GDM, preterm) düşürmek ve çocuğun yaşam boyu sağlığını epigenetik olarak programlamaktır.

Prekonsepsiyonel danışmanlık bir kez yapılan bir muayene değil, üreme çağı boyunca sürekli sağlık gözetimidir. Her yıllık jinekolojik kontrolde reproductive life planning konuşulmalıdır.

DOHaD ve Epigenetik Programlama

DOHaD (Developmental Origins of Health and Disease) hipotezi, David Barker'ın 1980'lerdeki çalışmalarına dayanır. Fetal hayatta ve prekonsepsiyonel dönemde maruz kalınan çevresel faktörlerin (beslenme, stres, toksin, mikrobiyom) DNA metilasyon, histon modifikasyonu ve mikroRNA ekspresyonu üzerinden bebeğin metabolik, kardiyovasküler ve nörogelişimsel geleceğini programladığı gösterilmiştir.

• Anne obezitesi: Bebekte metabolik sendrom riski 3 kat artar (DNA metilasyon değişiklikleri).
• Baba obezitesi: Sperm epigenomu bozulur; çocuk obezite riski artar (2020 Ost çalışması, 2025 tekrar validasyon).
• Prekonsepsiyonel folat yetersizliği: IGF2 gen metilasyonunu bozar; NTD dışında kardiyovasküler risk de artar.
• Baba sigarası: Sperm DNA'sında oksidatif hasar; çocuk astım, obezite, ADHD riski artar.
• Anne stresi: HPA aksı programlaması; çocuk anksiyete, depresyon yatkınlığı.

Bu bulgular, prekonsepsiyonel dönemin sadece annelik değil, çift-temelli ve epigenetik-hedefli bir müdahale dönemi olduğunu kanıtlar.

2026 Kanıt Düzeyi Yüksek Faydalar

Hedef Kitle ve Endikasyonlar

Tüm üreme çağı kadınları yıllık kontrolde prekonsepsiyonel değerlendirmeden geçmelidir. Yüksek öncelikli gruplar:

• Aktif gebelik planlayanlar (bir sonraki 12 ay)
• 35 yaş üstü kadınlar
• Kronik hastalıklar (DM, HT, tiroid, SLE, epilepsi, IBD, KBH, KKY)
• Önceki gebelikte komplikasyon (preterm <34 hafta, ağır preeklampsi, GDM, ölü doğum, anomali)
• Tekrarlayan gebelik kaybı (≥2 klinik gebelik kaybı)
• Bilinen genetik taşıyıcılık veya ailesel sendrom öyküsü
• Akraba evliliği
• Obezite (BMI ≥30) veya kaşeksi (BMI <18.5)
• Fertilite şüphesi (12 ay korunmasız, gebelik yok; 35+ için 6 ay)
• Teratojen ilaç kullanımı
• Sigara, alkol, madde bağımlılığı
• Meslek riski (radyasyon, kimyasal, gece vardiyası)
• Sosyal risk (aile içi şiddet, gıda güvencesizliği, düşük gelir)

Optimal Zamanlama

2026 kılavuz özeti:

• Sağlıklı kadın: Gebelikten 3-6 ay önce.
• Kronik hastalık: 6-12 ay önce (ilaç değişikliği, hastalık stabilizasyonu).
• Obezite/bariatrik cerrahi: Cerrahiden 12-24 ay sonra, kilo stabilize olduğunda.
• Kanser sonrası: Onkoloji ile birlikte, remisyon süresine göre 2-5 yıl.
• Canlı virüs aşısı: Aşı sonrası minimum 4 hafta.
• İzotretinoin/valproat/MTX: Kesme sonrası 1-3 ay temizlenme.
• GLP-1 agonisti (Ozempic): Kesme sonrası minimum 2 ay.

Kapsamlı Anamnez Protokolü

• Obstetrik geçmiş: G, P, A (gebelik-doğum-abortus); her gebeliğin komplikasyonları.
• Menstrüel: Menarş, siklus uzunluğu, dismenore, PMS/PMDD.
• Jinekolojik: PCOS, endometriozis, myom, adenomyozis, HPV, servikal displazi, CIN, PID.
• Kontrasepsiyon: Yöntem, süre, kesilme planı.
• Cinsel sağlık: Partner sayısı, STI öyküsü, disfonksiyon.
• Medikal: DM, HT, tiroid, epilepsi, SLE, RA, IBD, migren, VTE, kalp hastalığı, kanser.
• Cerrahi: Karın/pelvik cerrahi, bariatrik, over rezeksiyonu.
• Aile öyküsü (3-4 kuşak): Kalıtsal hastalık, konjenital anomali, mental retardasyon, otizm, erken meme/over kanseri, tromboemboli, ani kardiyak ölüm.
• İlaç, takviye, bitki: Reçeteli, OTC, bitki, protein tozu, GLP-1.
• Alerji: İlaç, gıda, çevresel.
• Sosyal: Sigara (paket-yıl), alkol (birim/hafta), esrar, kokain, opioid, kafein.
• Beslenme: Vejetaryen/vegan, gluten, laktoz, yeme bozukluğu (EDE-Q).
• Egzersiz: Tip, süre, sıklık.
• Uyku: Süre, kalite, uyku apnesi belirtisi.
• Mental: Depresyon (PHQ-9), anksiyete (GAD-7), bipolar, TSSB.
• Sosyal destek: Partner ilişkisi, aile, ekonomik durum, konut.
• Aile içi şiddet taraması: HITS, HARK.
• Meslek: Kimyasal, radyasyon, gece vardiyası, ağır kaldırma.

Genişletilmiş Laboratuvar Paneli

Suplementasyon (2026 Güncel)

• Folik asit 400-800 mcg/gün: Standart doz, gebelikten 3 ay önce başla.
• Folik asit 4-5 mg/gün: Önceki NTD, DM, epilepsi ilacı, obezite (BMI>35), malabsorbsiyon, bariatrik cerrahi öyküsü.
• Metilfolat (5-MTHF) 800-1000 mcg: MTHFR C677T/A1298C homozigot mutasyonu. 2026'da bu grupta birinci basamaktır.
• Kolin 450 mg/gün: 2026 ACOG yeni ekleme; nörogelişim, NTD (folata ek), plasenta gelişimi. Yumurta sarısı, karaciğer, soya iyi kaynaklar.
• D vitamini 1000-2000 IU/gün: Yetersizlikte (25(OH)D <20) 4000 IU 8 hafta yükleme.
• İyot 150 mcg/gün: Tiroid ve nörogelişim (multivitamin içinde bulunmalı).
• Demir 30-60 mg/gün: Anemik veya ferritin <30 olanlarda.
• DHA (omega-3) 200-500 mg/gün: Bebek beyin ve retina gelişimi.
• B12 2.4 mcg/gün: Vejetaryen/vegan kadınlarda 25-100 mcg.
• Kalsiyum 1000 mg/gün: Diyetle karşılanamıyorsa.
• Magnezyum 300-400 mg/gün: Preeklampsi riskini azaltabilir (kanıt orta).
• Probiyotik (Lactobacillus rhamnosus, reuteri): Vajinal mikrobiyom optimizasyonu.
• Koenzim Q10 200 mg: İleri yaşta oosit kalitesi (kanıt orta).
• Prenatal multivitamin: Yukarıdakileri içeren tek tablet — uyumu artırır.

KAÇINILACAKLAR: Yüksek doz A vitamini (>10.000 IU/gün) teratojen. Ephedra, kohoş, St. John's Wort, palmiye tohumu, tribulus. Yüksek doz bitki takviyeleri.

Aşı Takvimi 2026

Genişletilmiş Taşıyıcılık Taraması (ECS)

2026 ACOG + ACMG ortak bildirisi: tüm çiftlere ECS önerilmelidir (pan-ethnic). Standart panel 500+ gen içerir. Türkiye'de öne çıkan hastalıklar:

• Beta talasemi (%2-3 taşıyıcılık, Ege ve Doğu Karadeniz)
• Orak hücre anemisi
• Kistik fibrozis (CFTR)
• Spinal Musküler Atrofi (SMN1) — 2026'da yenidoğan taramasında da rutin
• Frajil X sendromu (FMR1)
• Duchenne/Becker Musküler Distrofi
• Tay-Sachs, Canavan, Gaucher (Aşkenazi Yahudi kökeni)
• Konjenital adrenal hiperplazi (CAH)
• Fenilketonüri (PKU)
• Akraba evliliğinde: tam ekzom (WES) düşünülmelidir

Her iki eş taşıyıcı ise çocuğun etkilenme riski %25. Seçenekler:

• IVF + PGT-M (preimplantasyon genetik test) — sağlıklı embriyo transferi
• Prenatal tanı (CVS 11-13. hafta, amniyosentez 16-20. hafta)
• Donör oosit/sperm
• Adopsiyon
• Doğal gebelik + prenatal takip + doğum sonrası tedavi (hastalığa göre)

Poligenik Risk Skoru (PRS)

2026'da klinik kullanıma giren PRS, binlerce SNP'den hesaplanan hastalık yatkınlık skorudur. Prekonsepsiyonel/erken gebelik döneminde validasyonu tamamlanan uygulamalar:

• Preeklampsi PRS: Yüksek skorlu kadınlarda 12. hafta öncesi aspirin (75-150 mg) başlanır.
• Gestasyonel diyabet PRS: Yüksek riskte erken OGTT (14-16. hafta), diyet müdahalesi, CGM.
• Preterm doğum PRS: Servikal ölçüm sıklığı artırılır, progesteron.
• Konjenital kalp hastalığı PRS: Fetal ekokardiyografi endike.

Türkiye'de henüz rutin değildir; seçilmiş üniversite ve özel merkezlerde uygulanır (5.000-15.000 TL).

Vajinal ve Gut Mikrobiyom

Vajinal mikrobiyom: Sağlıklı vajinal ortam Lactobacillus (özellikle L. crispatus) dominanttır. Community State Type (CST) I, II, V düşük preterm riski; CST III (L. iners) ve IV (disbiyoz) yüksek preterm riski ile ilişkilidir. Prekonsepsiyonel dönemde BV, aerobik vajinit tedavi edilmeli; probiyotik (L. rhamnosus GR-1, L. reuteri RC-14) düşünülmelidir.

Gut mikrobiyomu: İnsülin duyarlılığı, folat sentezi, B12 emilimi, immün toleransı etkiler. Akdeniz diyeti, prebiyotik lif, fermente gıdalar (kefir, yoğurt, turşu) mikrobiyom çeşitliliğini artırır. Gereksiz antibiyotikten kaçınılır.

Kronik Hastalık Optimizasyonu

Diyabet (Tip 1, Tip 2, LADA)

Hedef HbA1c <6.5 (ideal <6.0), CGM ile TIR (Time in Range) >70%. ACE-i, ARB, SGLT2, GLP-1 kesilir; insülin veya metformin. Retinopati, nefropati taraması. Folik asit 5 mg.

Hipertansiyon

ACE-i, ARB, spironolakton, aliskiren kesilir; metildopa, labetalol, nifedipin XL uzun etkili tercih. Hedef <135/85.

Tiroid

Hipotiroidide TSH <2.5 mIU/L; levotiroksin dozu +30-50% gebelik erken artırılır. Graves hastalığında I. trimesterde PTU, sonrası metimazol.

Epilepsi

Valproat mümkünse kesilir (nöral tüp defekti + IQ ↓). Monoterapi, en düşük etkili doz. Lamotrijin, levetirasetam güvenli. Folik asit 5 mg.

Otoimmün (SLE, APS, RA, IBD)

MTX, mikofenolat, siklofosfamid, leflunomid teratojen — kesilir (temizlenme süresi 3-24 ay). Hidroksiklorokin, azatioprin, sertifikeli anti-TNF (adalimumab, certolizumab) devam. Aktif hastalık ≥6 ay remisyonda olmalı. APS'de LMWH + düşük doz aspirin.

Kardiyak

Kardiyolog konsültasyonu — WHO risk sınıflaması (I-IV). Sınıf IV'de gebelik kontrendike. Warfarin (mekanik kapak) prekonsepsiyondan LMWH'ya geçilir.

Kronik böbrek hastalığı

Nefroloji ile evre değerlendirmesi (KDIGO); eGFR <30 gebelik yüksek riskli. Protein kısıtlaması, tansiyon kontrolü.

Obezite

BMI ≥30'da GDM, preeklampsi, sezaryen, konjenital kalp/NTD, ölü doğum riski artar. Prekonsepsiyonel %5-10 kilo kaybı riskleri anlamlı azaltır. Bariatrik cerrahi geçirmişlerde 12-24 ay bekle; B12, D, demir, folat, protein takibi.

İlaç Revizyonu ve GLP-1

Kesin kontrendike: İzotretinoin, warfarin, valproat, metotreksat, mikofenolat, talidomid, ACE-i, ARB, statinler (2026'da rosuvastatin çalışmaları ile revizyon tartışılıyor), tetrasiklinler, fluorokinolonlar, spironolakton, misoprostol, danazol, siklofosfamid, leflunomid.

GLP-1 agonistleri (yeni 2026 öneri): Semaglutide, tirzepatide, liraglutide gebelikten en az 2 ay önce kesilmelidir. Hayvan çalışmalarında teratojenite, uzun yarılanma ömrü. Alternatif: metformin, insülin.

SSRI: Paroksetin dışında (kardiyak anomali sinyali) sertralin, sitalopram, essitalopram genellikle güvenlidir. Kesme kararı psikiyatr ile risk-yarar analizinde.

Antiepileptik: Valproat kes, lamotrijin/levetirasetam'a geç. Karbamazepin ikinci tercih. Folik asit 5 mg.

Bitki takviyeleri: St. John's Wort, siyah kohoş, ephedra, mavi kohoş, döngeleme, tribulus terrestris, palmiye tohumu — kesilir.

Prekonsepsiyonel Beslenme

Akdeniz diyeti altın standarttır: tam tahıllar, sebze-meyve (günde 5+ porsiyon), zeytinyağı, fındık-ceviz-badem, baklagiller, balık (haftada 2 kez, düşük cıvalı), tavuk, yumurta, süt ürünleri (pastörize), sınırlı kırmızı et. DASH ve MIND diyetleri de kabul görür.

Kaçınılanlar:

• Yüksek cıvalı balık (köpekbalığı, kılıç, kral uskumru, ton — sınırlı)
• Çiğ süt ve peynir (Listeria — beyaz peynir dahil pastörize olmayan)
• Çiğ/az pişmiş et, balık, yumurta (Toxoplasma, Salmonella)
• Karaciğer ve karaciğer ürünleri (yüksek A vitamini)
• İşlenmiş et (sosis, salam, jambon — nitrit, TMA)
• Ultra-işlenmiş gıda, şekerli içecek
• Kafein >200 mg/gün (1 fincan filtre kahve)
• Alkol (güvenli miktar yoktur)
• Enerji içecekleri
• Yapay tatlandırıcı (yüksek doz — sınırlı veri)

Yaşam Tarzı Modifikasyonu

• Sigara: Kesin bırakma. Farmakoterapi (nikotin bant/sakız, vareniklin — prekonsepsiyonda kesilir) + davranış terapisi.
• Alkol: Tamamen kes (Fetal Alkol Spektrum Bozukluğu prekonsepsiyondan başlayabilir).
• Esrar/marihuana: Sperm ve oosit kalitesini bozar; kes.
• E-sigara/vape: Güvenli değildir.
• Kafein: <200 mg/gün.
• Egzersiz: Haftada 150 dk orta yoğunluk aerobik + 2 gün kuvvet.
• Uyku: 7-9 saat, düzenli. Uyku apnesi taraması (STOP-Bang).
• Stres: Meditasyon, MBSR, yoga, CBT.
• Ağız-diş sağlığı: 6 ayda bir kontrol; periodontit tedavisi.

Endokrin Bozucular ve Toksinler

• BPA: Plastik kaplar, kasa fişleri — cam/paslanmaz çelik kullan.
• Ftalatlar: Kozmetik, plastik oyuncak, hava temizleyici — EWG onaylı ürün seç.
• PFAS (sonsuza dek kimyasallar): Yapışmaz tencere, su geçirmez kumaş — sınırla.
• Pestisitler: Organik seç (EWG "Dirty Dozen"); yıka.
• Ağır metaller: Kurşun (eski boya), cıva (balık, amalgam), arsenik (pirinç, kuyu suyu).
• Radyasyon: Radyoloji çalışanı — mesai ve dozimetre.
• Hava kirliliği: PM2.5 <10 ideal; iç mekan HEPA filtre.
• Meslek: Solvent, boya, benzin, anestezik gaz, kimyasal endüstri.
• Gece vardiyası: Sirkadiyen ritim, melatonin bozulur; azalt.

Fertilite Değerlendirmesi

Endikasyon: 35 yaş üstü, düzensiz adet, PCOS, endometriozis, over cerrahisi, gonadotoksik tedavi öyküsü, tekrarlayan kayıp, 12 ay (35+ için 6 ay) korunmasız birliktelikte gebelik yokluğu.

Testler:

• AMH (menstrüel siklustan bağımsız)
• Antral Folikül Sayısı (AFS) — TV USG, 2-5. gün
• FSH, E2 — 2-3. gün
• Prolaktin, TSH
• HSG (histerosalpingografi) — tubal geçirgenlik
• Salin infüzyon sonografi (SIS) — endometrial patoloji

Oosit dondurma (sosyal freezing): 30-35 yaş arası en optimal. Düşük AMH'li kadınlarda gecikmemeli.

Erkek Prekonsepsiyonel Bakım

2026 EAU + ASRM önerisi: erkek de aktif olarak değerlendirilmelidir. Spermatogenez 74 gün sürdüğünden yaşam tarzı değişiklikleri en az 3 ay önce başlamalıdır.

• Spermiogram: WHO 2021 kriterleri; konsantrasyon ≥15 milyon/mL, motilite ≥40%, morfoloji (Kruger) ≥4%.
• DNA fragmentasyon indeksi (DFI): <%15 hedef; yüksekse antioksidan, yaşam tarzı, ICSI/IMSI önerilir.
• Enfeksiyon: HBV, HCV, HIV, sifiliz.
• Genetik: Taşıyıcılık paneli, karyotip, Y-mikrodelesyon (oligospermide).
• Hormon: Testosteron, LH, FSH, TSH, prolaktin (düşük libido/erektil disfonksiyonda).
• Yaşam tarzı: Sigara/alkol/esrar/steroid kesilir. Sauna, kucakta laptop, sıkı iç çamaşırı sınırlı. Egzersiz düzenli fakat aşırı bisiklet zararlı.
• Suplementasyon: Folat 400 mcg, çinko 25 mg, selenyum 200 mcg, koenzim Q10 200 mg, L-karnitin 2 g, C vitamini 500 mg, E vitamini 400 IU, omega-3 1 g, D vitamini 2000 IU.
• Diyet: Akdeniz — antioksidan zengin, işlenmiş et sınırlı.

İleri Anne Yaşı (35+)

Risk artışları: kromozomal anomali (35'te 1/350, 40'ta 1/85), erken gebelik kaybı (%25-50 kayıp 40+), GDM, preeklampsi, plasenta previa, plasenta akreta, sezaryen, ölü doğum. Öneriler:

• NIPT (cffDNA) 10. haftadan sonra — trizomi 21, 18, 13 için %99 duyarlılık.
• Detaylı ultrason 20. hafta.
• Fetal ekokardiyografi 22. hafta.
• Aspirin proflaksisi (75-150 mg) — preeklampsi öngörüsü + yaş.
• Erken GDM taraması (14-16. hafta).
• Fertilite gecikmesi düşünülmemeli; 40+ oosit dondurma / donör oosit / IVF-PGT-A.

Tekrarlayan Gebelik Kaybı

≥2 klinik gebelik kaybı olan çiftlerde araştırma:

• Anatomik: HSG, SIS, MRG (Müller anomalileri, myom, sineşi).
• Genetik: Çift karyotip; ürün genetik analizi.
• Endokrin: TSH, HbA1c, prolaktin, HOMA-IR, PCOS.
• Trombofili: FV Leiden, protrombin, protein C/S, antitrombin (endike).
• Otoimmün: APS (lupus antikoagülan, anti-kardiyolipin, anti-β2GP1).
• Enfeksiyon: Kronik endometrit (CD138 biyopsi).
• Erkek: DFI, karyotip.

Mental Sağlık ve Perinatal Depresyon Öngörüsü

Prekonsepsiyonel dönemde depresyon/anksiyete taraması (PHQ-9, GAD-7, EPDS) yapılmalıdır. Öncesi perinatal depresyon öyküsü tekrarlama riskini %50-60 artırır. Antidepresan revizyonu psikiyatr ile yapılır; paroksetin dışındaki SSRI (sertralin, sitalopram) genellikle güvenlidir. CBT, IPT, MBSR non-farmakolojik seçenekler. Bipolar bozuklukta lityum revizyonu; ağır form lityum devam edebilir. TSSB için travma odaklı terapi.

Yapay Zeka ve Dijital Sağlık (2026)

• Risk stratifikasyonu: Elektronik sağlık kaydı + ML → preeklampsi, GDM, preterm, konjenital anomali riski öngörüsü.
• Kişiselleştirilmiş suplementasyon: Genom + mikrobiyom + wearable → beslenme önerisi.
• Ovulasyon ve fertilite takibi: Natural Cycles (FDA onaylı), Oura Ring, Whoop, Apple Watch — bazal ısı, HRV, LH.
• Genetik yorumlama: ECS sonuçlarının otomatik ACMG sınıflandırması.
• Görsel patoloji AI: Spermiogram morfoloji analizi, oosit skorlaması, embriyo seçimi (IVF).
• Chatbot rehberlik: Doğrulanmış tıbbi kaynaklı 7/24 destek (Klinik Uzmanı AI asistanı).
• Telemedicine: Uzaktan prekonsepsiyonel danışmanlık, e-reçete, sonuç yorumlama.

Türkiye'de Sağlık Sistemi ve Maliyet

SGK kapsamı (ücretsiz): Aile hekimi değerlendirme, kadın doğum uzmanı sevkli muayene, temel laboratuvar (hemogram, TSH, HbA1c, kan grubu, HbsAg, HIV, sifiliz, rubella IgG, TORCH, TİT), Pap smear + HPV, folik asit reçetesi, çocukluk aşı takvimi güncelleme.

Ek maliyet (özel):

• Kapsamlı özel muayene: 800-2.500 TL
• Genişletilmiş taşıyıcılık testi (ECS 500+ gen): 3.000-8.000 TL
• AMH testi: 400-800 TL (bazı endikasyonlarda SGK karşılar)
• DNA fragmentasyon indeksi: 1.500-2.500 TL
• Mikrobiyom analizi: 2.000-4.000 TL
• Poligenik risk skoru: 5.000-15.000 TL
• HPV aşısı (Gardasil 9): 3.500 TL/doz × 3
• Genetik danışmanlık: 1.000-3.000 TL
• Kapsamlı çift paketi: 5.000-20.000 TL

Acil Yönlendirme Kriterleri

• Kontrolsüz diyabet (HbA1c >8) — endokrinoloji
• Ağır kalp hastalığı (NYHA III-IV, pulmoner HT, Marfan) — kardiyoloji
• Aktif kanser tedavisi — onkoloji + fertilite koruma
• Aktif teratojen ilaç (izotretinoin, MTX, valproat)
• Ağır obezite (BMI >40) — bariatrik cerrahi değerlendirme
• Aktif enfeksiyon (yeni HIV tanısı, aktif TBC, sifiliz)
• Ağır psikiyatrik atak, aktif intihar düşüncesi
• Aile içi şiddet — sosyal hizmet + koruma
• Bilinen ciddi genetik hastalık taşıyıcılığı — genetik danışman
• Tekrarlayan gebelik kaybı ≥3 — perinatoloji