Gebelik Öncesi Danışmanlık

Gebelik Öncesi Danışmanlık Nedir?

Prekonsepsiyonel bakım, olası bir gebelikten 3-12 ay önce başlatılan; anne adayının biyolojik, psikolojik, sosyal ve çevresel risk faktörlerini tarayarak modifiye eden multidisipliner bir sağlık hizmetidir. Dünya Sağlık Örgütü (WHO, 2013 raporunun 2025 revizyonu) ve ACOG Committee Opinion 762 (2024 güncellemesi 2026), prekonsepsiyonel bakımı bir "sağlık müdahalesi" olarak tanımlar.

Amaç; anne ölümlerini, prematüre doğumu, düşük doğum ağırlığını, konjenital anomalileri ve gestasyonel diyabet, preeklampsi gibi obstetrik komplikasyonları önlemek veya azaltmaktır. Gebeliğin ilk 4-10 haftası organogenez dönemi olduğundan çoğu kadın gebe olduğunu öğrenmeden önce embriyonik gelişim tamamlanmış olur. Bu nedenle gebelik öğrenildikten sonra başlatılan müdahaleler geç kalır.

Neden Önemli? Kanıta Dayalı Faydalar

Prekonsepsiyonel bakımın etkinliği çok sayıda meta-analizle kanıtlanmıştır:

• Folik asit takviyesi: Nöral tüp defektlerinde (spina bifida, anensefali) %72 azalma (Cochrane 2024 güncellenmesi).
• Diyabet kontrolü: Prekonsepsiyonel HbA1c<6.5 sağlanırsa konjenital anomali riski %2-3'e (kontrolsüz DM'de %10-12) düşer.
• Sigara bırakma: Düşük doğum ağırlığı riski %20, ani bebek ölümü riski %30 azalır.
• Aşılama: Konjenital rubella sendromu, konjenital suçiçeği ve boğmaca kaynaklı yenidoğan ölümleri önlenir.
• Genetik tarama: Taşıyıcılık testi ile 400+ resesif hastalık taranır; taşıyıcı çiftlerde IVF-PGT (preimplantasyon genetik test) seçeneği sunulur.
• Kilo yönetimi: BMI normale getirilirse preeklampsi %40, gestasyonel DM %50 azalır.

Kimlere Önerilir?

2026 ACOG ve TJOD kılavuzu, üreme çağındaki tüm kadınların yıllık jinekolojik muayenede prekonsepsiyonel değerlendirmeye tabi tutulmasını önerir. Öncelikli gruplar:

1. Aktif olarak gebelik planlayanlar
2. 35 yaş üstü kadınlar (ileri anne yaşı)
3. Kronik hastalığı olanlar (DM, HT, epilepsi, SLE, tiroid, astım, IBD, KBH, kalp hastalığı)
4. Önceki gebelikte komplikasyon öyküsü (preterm, preeklampsi, ölü doğum, konjenital anomali, tekrarlayan düşük)
5. Genetik hastalık taşıyıcılığı veya aile öyküsü olanlar
6. Obez (BMI>30) veya çok zayıf (BMI<18.5) kadınlar
7. Fertilite sorunu şüphesi olan çiftler (12 ay+ korunmasız birliktelik)
8. Sigara, alkol, madde kullananlar
9. Teratojen ilaç kullananlar (izotretinoin, valproat, warfarin, MTX)
10. Akraba evliliği yapan çiftler

Ne Zaman Başlamalı?

İdeal zamanlama gebelikten 3-6 ay öncedir. Kronik hastalık varsa süre 6-12 aya uzatılır. Erken başlamanın nedenleri:

• Folik asit vücut deposunun oluşması için 4-12 hafta gerekir.
• HbA1c stabilizasyonu 3 ay alır.
• Teratojen ilaç değişikliği ve etki yıkanması için süre gereklidir (izotretinoin 1 ay, MTX 3 ay).
• Aşı sonrası (MMR, suçiçeği) 4 hafta gebelik önerilmez.
• Kilo optimizasyonu ve yaşam tarzı değişiklikleri zaman ister.
• Genetik test sonuçları 3-6 haftada gelir.

Detaylı Anamnez ve Aile Öyküsü

İlk muayenede kadın doğum uzmanı şu başlıkları sorgular:

• Obstetrik öykü: Gebelik sayısı, düşük, kürtaj, ölü doğum, sezaryen, preeklampsi, GDM, preterm, konjenital anomali.
• Jinekolojik öykü: Menstrüel siklus, PCOS, endometriozis, myom, HPV, servikal displazi, geçirilmiş operasyon.
• Medikal öykü: DM, HT, tiroid, epilepsi, SLE, astım, tromboemboli, meme/over kanseri.
• Cerrahi öykü: Karın operasyonları, bariatrik cerrahi, over cerrahisi.
• Aile öyküsü (3 nesil): Kalıtsal hastalık, konjenital anomali, mental retardasyon, kanser (özellikle meme, over, kolon), tromboemboli.
• İlaç ve alerji: Reçeteli, reçetesiz, bitki, takviye.
• Sosyal: Sigara, alkol, madde, kafein, meslek, ev içi şiddet, sosyal destek.
• Beslenme: Vejetaryen/vegan, gluten intoleransı, yeme bozukluğu.

Temel Laboratuvar Tetkikleri

Folik Asit ve Vitamin Takviyeleri

2026 kılavuz özeti:

• Genel öneri: 400-800 mcg/gün folik asit, gebelikten 3 ay önce başlanır, 1. trimester boyunca devam eder.
• Yüksek risk: 4-5 mg/gün (önceki NTD, diyabet, epilepsi ilacı, obezite, MTHFR mutasyonu, malabsorbsiyon).
• MTHFR polimorfizmi: Metilfolat (5-MTHF) 800-1000 mcg tercih edilir.
• D vitamini: 1000-2000 IU/gün (yetersizlikte 4000 IU).
• Demir: Anemik veya ferritin<30 olanlarda 30-60 mg/gün.
• İyot: 150 mcg/gün (tiroid için).
• DHA/omega-3: 200-300 mg/gün (bebek beyin gelişimi).
• Kolin: 450 mg/gün (2026 ACOG yeni ekleme, nörogelişim).

Aşı Takvimi (2026)

Genetik Danışmanlık ve Taşıyıcılık Testi

2026 ACOG ve ACMG kılavuzu, tüm çiftlere Genişletilmiş Taşıyıcılık Taraması (ECS) önermektedir. Türkiye'de öne çıkan durumlar:

• Beta talasemi (%2 taşıyıcılık)
• Orak hücre anemisi
• Kistik fibrozis (CFTR)
• Spinal Musküler Atrofi (SMN1)
• Frajil X (FMR1)
• Duchenne Muscular Dystrophy
• Tay-Sachs, Canavan, Gaucher (etnik risk)
• Akraba evliliğinde tam ekzom (WES) düşünülebilir

Her iki eş taşıyıcı ise çocuğun etkilenme riski %25'tir. Bu durumda preimplantasyon genetik test (PGT-M) ile IVF, prenatal tanı (CVS, amniyosentez) veya donör gameti seçenekleri sunulur.

Kronik Hastalık Yönetimi

Diyabet

Hedef HbA1c <6.5 (ideal <6.0). ACE-i/ARB kesilir, insülin veya metformin başlanır. Retinopati, nefropati, tiroid taraması. Folik asit 5 mg.

Hipertansiyon

ACE-i, ARB, spironolakton kesilir; metildopa, labetalol, nifedipin'e geçilir. Hedef <140/90.

Tiroid

Hipotiroidide TSH<2.5 hedeflenir; levotiroksin dozu ayarlanır. Graves hastalığında propiltiyourasil tercih edilir.

Epilepsi

Valproat mümkünse kesilir, monoterapi ve en düşük doz. Folik asit 5 mg. Lamotrijin, levetirasetam güvenli tercihler.

Otoimmün (SLE, RA)

MTX, mikofenolat teratojen; kesilir. Hidroksiklorokin devam. Aktif hastalık remisyona alınır (≥6 ay stabil).

Tromboemboli

Warfarin, DOAC kesilir; LMWH'ya geçilir. Trombofili paneli.

İlaç Gözden Geçirmesi

Kesin kontrendike (teratojen): İzotretinoin, warfarin, valproat, metotreksat, mikofenolat, talidomid, ACE-i, ARB, statinler, tetrasiklinler, fluorokinolonlar, spironolakton, misoprostol, danazol.

Dikkatli kullanım: SSRI (paroksetin dışında), lityum, benzodiazepinler, opioidler, kortikosteroidler. Bitki takviyeleri (St. John's Wort, kohoş, ephedra) kesilmelidir.

Kilo, Beslenme ve Egzersiz

Hedef BMI 18.5-24.9. Akdeniz diyeti, tam tahıl, sebze-meyve, balık (haftada 2 kez, düşük cıvalı türler), fındık-ceviz, zeytinyağı. Kaçınılanlar: çiğ süt, çiğ et/balık, işlenmiş et, yüksek cıvalı balık (köpekbalığı, kılıç), pastörize edilmemiş peynirler. Kafein <200 mg/gün. Fiziksel aktivite haftada 150 dk orta yoğunluk.

Sigara, Alkol, Kafein, Madde

Sigara: Kesin bırakma; nikotin replasman tedavisi bile azaltılmalıdır.
Alkol: Güvenli miktar yoktur, tamamen bırakılır (Fetal Alkol Spektrum Bozukluğu).
Kafein: <200 mg/gün (~1 fincan filtre kahve).
Madde: Esrar, kokain, opioid, MDMA — mutlak bırakma; bağımlılık tedavisi.
Vape/elektronik sigara: Güvenli değildir.

Çevresel Toksinler ve İş Riskleri

• Kurşun, cıva, arsenik maruziyeti (endüstri, sanayi işleri)
• Pestisitler (tarım çalışanları)
• Solventler, boya, benzin buharı
• Radyasyon (radyoloji çalışanları)
• BPA (plastik kaplar), ftalatlar (kozmetik)
• Anestezik gazlar (OR çalışanları)
• Gece vardiyası: hormon regülasyonunu bozar

Fertilite Değerlendirmesi (AMH, AFS)

35 yaş üstü, düzensiz adet, PCOS, endometriozis, over cerrahisi geçirmiş kadınlarda over rezervi değerlendirilir. AMH >1.0 ng/mL ve AFS >7 folikül normal kabul edilir. Düşük rezervde gebelik planı geciktirilmez veya oosit dondurma (sosyal freezing) önerilebilir.

Erkek Partner Değerlendirmesi

Spermiogram (12 ay denemede gebelik yoksa erken), Hepatit B/C, HIV, sifiliz taraması. Sigara, alkol, anabolik steroid, sıcak ortam (sauna, laptop), BPA kesilir. Folik asit ve çinko takviyesi (200-400 mcg + 25 mg) sperm kalitesini artırır. Genetik taşıyıcılık testi çift olarak yapılır.

İleri Yaş Gebelik Planlaması (35+)

Risk artışı: kromozomal anomali (35'te Down riski 1/350, 40'ta 1/85), düşük, GDM, preeklampsi, plasenta previa, sezaryen. NIPT (cffDNA) taramasi 10. haftadan itibaren önerilir. AMH, AFS ile fertilite değerlendirilir, gerekirse ART'ye erken yönlendirme.

Mental Sağlık ve Stres

Depresyon, anksiyete, bipolar, yeme bozukluğu öyküsü sorgulanır. Perinatal depresyon riski taranır (EPDS). Antidepresan kullanımı psikiyatr ile revize edilir (paroksetin gebelikte önerilmez, sertralin/sitalopram tercih). Meditasyon, yoga, uyku hijyeni önerilir.

Ağız-Diş Sağlığı

Periodontal hastalık preterm doğum riskini artırır. Gebelik öncesinde diş taşı temizliği, çürük tedavisi, panoramik röntgen (kurşun önlükle) tamamlanmalıdır. Gebelikte dental müdahaleler mümkünse 2. trimestere ertelenir.

Sosyal, Ekonomik ve Aile İçi Değerlendirme

Aile içi şiddet taraması (HITS, WAST), gıda güvencesi, konut, sağlık sigortası, aile-partner desteği, iş koşulları, göç durumu değerlendirilir. Sosyal hizmet yönlendirmesi gerekebilir.

Yapay Zeka Destekli Prekonsepsiyon (2026)

2026'da yapay zeka uygulamaları:

• Risk skorlama: Elektronik sağlık kayıtlarından ML modeli ile preeklampsi, GDM, preterm riski öngörülür.
• Ovulasyon takibi: Bazal ısı, LH, semptom bazlı AI algoritmaları (Natural Cycles FDA onaylı).
• Genetik yorumlama: ECS sonuçlarının otomatik risk sınıflandırması.
• Kişisel beslenme: Mikrobiyom + genom + wearable verisiyle diyet önerisi.
• Chatbot rehberlik: 7/24 doğrulanmış tıbbi kaynaklı sorulara yanıt.

SGK Kapsamı ve Maliyet

Aile hekimi başlangıç değerlendirmesi, temel tetkikler, folik asit, aşılar SGK kapsamındadır. Kadın doğum uzmanı sevkli muayenesi ücretsizdir. Genişletilmiş taşıyıcılık testi (ECS) genellikle özel yapılır (3.000-8.000 TL). AMH testi bazı endikasyonlarda SGK karşılar; özel merkezde 400-800 TL.

Acil Yönlendirme Gerektiren Durumlar

• Kontrolsüz diyabet (HbA1c>8)
• Aktif kanser tedavisi
• Ağır kalp hastalığı (NYHA III-IV)
• Aktif teratojen ilaç (izotretinoin, MTX)
• Aktif enfeksiyon (aktif TBC, sifiliz, HIV yeni tanı)
• Aile içi şiddet
• Ağır psikiyatrik atak