Adenomyozis Tedavisi 2026: Tanı, Görüntüleme, İlaç, LNG-RİA, HIFU, Embolizasyon ve Cerrahi Rehberi

Adenomyozis, endometrial bez ve stromanın miyometriuma yerleşmesi ile karakterize, kadınların yaklaşık %20-35'ini etkileyen kronik jinekolojik bir hastalıktır. Ağır adet kanaması (HMB), şiddetli dismenore, kronik pelvik ağrı, disparoni, infertilite ve gebelik komplikasyonları ile seyredebilir. 2026 güncel kılavuzları (ESHRE 2024 Adenomyosis Guideline, MUSA 2022 Konsensüs Güncellemesi, FIGO 2023, ACOG PB 228 Güncellemesi, NICE NG88 Güncellemesi, TJOD 2026 Adenomyozis Rehberi), tanıyı MRG ve standardize ultrason (MUSA) kriterlerine, tedaviyi ise semptom, yaş, fertilite hedefi ve komorbidite temelli kişiselleştirilmiş algoritmaya dayandırır. Bu rehber, adenomyozis tanı-tedavi sürecini medikal, girişimsel ve cerrahi seçenekleriyle A'dan Z'ye ele alır.

1. Adenomyozis Nedir? Patofizyoloji (2026 Güncel Bakış)

Adenomyozis, endometrium-miyometrium bileşke bölgesindeki (junctional zone) hasar sonrası endometrial dokunun miyometriuma invaze olması ile ortaya çıkar. Güncel tissue injury and repair (TIAR) modeli, östrojen aşırı üretimi, prostaglandin artışı, nöroanjiyogenez ve immün disregülasyonun rol oynadığını göstermektedir.

• Diffüz adenomyozis: Miyometriumu yaygın etkiler.
• Fokal adenomyozis / adenomyoma: Sınırlı, miyoma benzer.
• Kistik adenomyozis: Genç kadınlarda, şiddetli ağrı.
• Dış adenomyozis: Endometriozis ile ilişkili subseröz form.

2. Risk Faktörleri

• Doğurganlık çağı, multiparite,
• Sezaryen, dilatasyon-küretaj, miyomektomi öyküsü,
• Endometriozis ve miyom birlikteliği (%30-50),
• Erken menarş, kısa siklus, tamoksifen kullanımı,
• Obezite, kronik inflamasyon.

3. Semptomlar ve Klinik Bulgular

• Ağır ve uzun süreli menstrüel kanama (kadınların %40-60'ı),
• Şiddetli dismenore (progresif),
• Kronik pelvik ağrı, disparoni,
• Genişlemiş globüler uterus (muayenede),
• İnfertilite ve tekrarlayan gebelik kaybı,
• Preterm doğum, preeklampsi, plasenta anomalileri riski artışı.

4. Tanı: MUSA 2022 ve MRG Kriterleri (2026 Standardı)

4.1 Transvajinal Ultrason (MUSA Kriterleri)

• Asimetrik miyometriyal kalınlaşma,
• Miyometriyal kistler,
• Hiperekoik adacıklar ve subendometrial çizgiler,
• Translezyonel vaskülarite,
• Junctional zone düzensizliği/kesintisi,
• Fan-shaped shadowing.

2 majör veya 1 majör + 2 minör bulgu → adenomyozis tanısı.

4.2 MRG

Junctional zone kalınlığı ≥12 mm veya JZ/miyometriyum oranı >%40 tanısaldır. Fokal-diffüz ayrımı, HIFU ve cerrahi planlamada altın standarttır.

4.3 Ek Testler

• Tam kan, ferritin (anemi taraması),
• CA-125 (adenomyoziste orta yükseklik),
• Tiroid, prolaktin, hemostaz paneli (HMB ayırıcı tanısı),
• Endometrial biyopsi (>45 yaş veya intermenstrüel kanamada).

5. Tedavi Algoritması: Kişiselleştirilmiş Yaklaşım

Karar; semptom şiddeti, yaş, fertilite hedefi, hastalık tipi (diffüz/fokal), uterus boyutu, komorbidite ve önceki tedavi yanıtına göre şekillenir.

5.1 Semptomlu, Fertilite İstemi Yok

• 1. basamak: LNG-RİA (levonorgestrel salınımlı rahim içi araç) — HMB'yi %70-90 azaltır, ağrıda belirgin iyileşme.
• Alternatif: Dienogest 2 mg/gün, kombine oral kontraseptif (sürekli), noretisteron asetat.
• NSAID (naproksen, mefenamik asit) ve traneksamik asit adet dönemlerinde.
• Yanıtsız/refraktör: GnRH antagonisti (relugoliks/estradiol/noretisteron kombinasyonu, 2024 onaylı), GnRH analoğu + add-back tedavi.

5.2 Semptomlu, Fertilite İstemi Var

• Kısa süreli GnRH analoğu (2-3 ay) + IVF/ICSI hazırlığı,
• Fokal adenomyomada seçilmiş hastalarda adenomyomektomi,
• Ovulasyon indüksiyonu + zamanlanmış ilişki (hafif olgular),
• IVF öncesi endometriyal reseptivite değerlendirmesi (ERA testi seçilmiş vakalarda).

5.3 Girişimsel Seçenekler

• Uterin Arter Embolizasyonu (UAE): Semptomlarda %60-80 iyileşme; fertilite için birinci tercih değil.
• HIFU (Yüksek Yoğunluklu Odaklanmış Ultrason): MR/USG rehberliğinde non-invaziv ablasyon; uygun fokal adenomyomada etkilidir.
• Radyofrekans ablasyon: Seçilmiş vakalarda araştırma aşamasında.

5.4 Cerrahi

• Adenomyomektomi (fertilite koruyucu; laparoskopik/açık); U-şekilli sütür teknikleri.
• Endometriyal ablasyon hafif diffüz olgularda (fertilite istemi yok).
• Histerektomi definitif tedavi — semptom refraktör, aile tamamlanmış, komorbid patolojide (adenomyozis + büyük miyom, atipi).

6. Medikal Tedaviler: Ayrıntılı Bakış (2026 Kanıtları)

6.1 LNG-RİA (Mirena vb.)

ESHRE 2024 birinci basamak. 5 yıl etkili; HMB, dismenore ve uterus hacminde azalma sağlar. Ekspulsiyon riski %10 (adenomyozisli genişlemiş uterusta biraz daha yüksek).

6.2 Dienogest

2 mg/gün oral; endometriyal atrofi ve anti-inflamatuar etki. Ağrı ve HMB'de belirgin iyileşme (Cochrane 2024).

6.3 GnRH Antagonisti (Relugoliks Kombinasyonu)

Relugoliks 40 mg + estradiol 1 mg + noretisteron asetat 0.5 mg günlük; hızlı semptom kontrolü, kemik koruyucu add-back ile 24 aya kadar kullanım (FDA/EMA 2024 adenomyozis/endometriozis endikasyonları).

6.4 GnRH Analoğu + Add-back

Leuprolid depot 3.75 mg/ay veya 11.25 mg/3 ay + tibolon 2.5 mg add-back; IVF hazırlığı ve preoperatif küçültme.

6.5 Aromataz İnhibitörleri

Letrozol 2.5 mg/gün; refraktör vakalarda araştırma aşamasında off-label kullanım.

6.6 Anti-inflamatuvar ve Anti-fibrinolitik

NSAID (naproksen 500 mg 2x1), traneksamik asit 1 g 3-4x1 adet günlerinde HMB'yi %40-50 azaltır.

7. HIFU ve UAE Detayları

• HIFU: Uygun hasta seçimi (VKİ <30, uygun akustik pencere, fokal lezyon); 6-12 ayda semptom skorlarında %50-70 iyileşme.
• UAE: Genişlemiş uterus (400-1000 cc), yoğun semptom, cerrahi kontrendikasyon; postemboli sendromu, over rezervi etkileri (özellikle >45 yaş kabul edilebilir).

8. Cerrahi Detaylar

• Adenomyomektomi: Fokal lezyonda 3-6 ay sonra IVF/gebelik denemesi; uterus rüptürü riski nedeniyle preterm doğum planlanmalı, sezaryen tercih edilir.
• Histerektomi: Vajinal / laparoskopik / robotik; over koruyucu (özellikle <50 yaş).
• Endometrial ablasyon: Etkinlik LNG-RİA'dan düşüktür, fertilite biterse tercih.

9. Adenomyozis ve Fertilite (2026 ESHRE Perspektifi)

• Adenomyozis IVF gebelik oranlarını %20-30 azaltır, düşük ve preterm doğum riskini artırır.
• IVF öncesi 2-3 ay GnRH analoğu (Ultra-long protokol) implantasyonu iyileştirir.
• Fokal adenomyoma + tekrarlayan implantasyon başarısızlığında cerrahi düşünülür.
• Gebelikte progesteron desteği ve düşük doz aspirin (100 mg) seçilmiş vakalarda önerilir.

10. Yaşam Tarzı, Beslenme ve Tamamlayıcı Yaklaşımlar

• Anti-inflamatuvar Akdeniz diyeti, omega-3 (EPA+DHA 1000 mg), D vitamini yeterliliği,
• Kırmızı et ve ultra işlenmiş gıda kısıtlaması,
• Düzenli aerobik egzersiz + yoga/pilates (kronik pelvik ağrıda etkili),
• Akupunktur ve pelvik taban fizyoterapisi (kanıt orta düzey),
• Stres yönetimi, BDT, mindfulness (ağrı algısında iyileşme).

11. Türkiye Pratiği (TJOD 2026)

• Kronik dismenore ve HMB olan her kadında TV-USG ile MUSA kriterlerine göre değerlendirme rutin.
• SGK LNG-RİA'yı adenomyoziste karşılamaktadır; relugoliks kombinasyonu kısıtlı erişim, endikasyon dahilinde reçetelenebilir.
• Referans merkezlerde HIFU ve UAE giderek yaygınlaşmaktadır.
• İnfertilite olgularında IVF öncesi multidisipliner değerlendirme (kadın doğum + IVF + radyoloji).

12. Yapay Zeka Destekli Adenomyozis Yönetimi (2026)

• AI MUSA Skorlayıcı: Ultrason görüntülerinde otomatik junctional zone ve miyometriyal lezyon segmentasyonu.
• MRG Radyomik Analiz: Fokal-diffüz sınıflaması, HIFU adaylığı ve tedavi yanıt tahmini.
• Semptom & Kanama Günlüğü: PBAC skoru, ağrı VAS, ilaç uyumu izlemi.
• İlaç Etkileşim ve Kontrendikasyon Modülü: GnRH, dienogest, relugoliks güvenlik profili.
• Fertilite Karar Destek Sistemi: IVF prognozu, ultra-long protokol önerisi.

13. Ne Zaman Uzmana Başvurulmalı?

• 7 günden uzun süren veya yoğun (>80 mL) menstrüel kanama,
• Progresif şiddetli dismenore, kronik pelvik ağrı,
• Disparoni ve yaşam kalitesinde bozulma,
• İnfertilite veya tekrarlayan gebelik kaybı,
• Demir eksikliği anemisi (Hb <11 g/dL),
• Medikal tedaviye 3-6 ayda yanıtsızlık.

Kadın Sağlığı Rehberi adenomyozis tanı ve tedavisini; kadın doğum hekimi, üreme endokrinolojisi, girişimsel radyoloji ve pelvik ağrı ekibi iş birliğinde, 2026 ESHRE/TJOD kanıta dayalı standartlarında planlar.